Verhaltentstherapie
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Angaben zum Patienten
Angaben zu den Eltern/Sorgeberechtigten
Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar?
Bitte schildern Sie im folgenden kurz die Probleme die zu dieser Kontaktaufnahme führen, bzw. warum Sie oder Ihr Kind eine Verhaltenstherapie machen möchte/ machen soll, sowie Ihre mit einer Therapie verbundenen Ziele:
Ich habe die unten stehende Einwilligungserklärung gelesen und bin mit den genannten Bedingungen einverstanden.
Einwilligungserklärung: Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@borrek-design.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.